( ※ 꼭!! 그대로 출력하셔서 자필로 작성해주셔야합니다!! )

★ 작성방법!

환자와 보호의무자의 정보를 작성해주시고 날짜와 성함, 서명을 작성해주세요.

그리고 하단에 표 안에 있는 보호의무자에는 입원 등 연장에 대한 의견을 작성부탁드립니다.

보호자는 퇴원을 원치 않으나 정신건강심사위원회에서 퇴원을 명령할 수 있으니 이를 참고하시어

의견작성 시 현재 환자 상태를 고려하여 입원 연장이 왜 더 필요한지에 대해 충분히 자세하게 써주시기 바랍니다.

★ 주의할점!

1. 보호의무자가 1명일 경우, 보호의무자(Ⅰ)에 해당하는 부분만 작성해주시면 됩니다.

2. 보호의무자가 2명일 경우, 보호의무자(Ⅰ), (Ⅱ)에 각각 작성을 해주셔야 합니다.

    보호의무자 2명 중 1명이 작성이 불가할 경우, 의견은 대신 작성해주셔도 무방하나

    무조건 본인이 자필서명을 해주셔야 합니다.